د هاضمې سيسټم دپورتنۍ برخې خونريزي

 Upper Gastrointestinal Bleeding

په امریکا کې په عمومي ډول هر کال ۲۵۰۰۰۰ ناروغان د Upper Gastrointestinal Bleeding له وجې په شفاخانو کې بستر کيږي چې ددې جملې څخه د4-10%  پورې  ناروغان مري. د 50% څخه د ډېرو ناروغانو عمر د مراجعې په وخت کې د ۶۰ کلونو څخه ډېر وي چې پدې ناروغانو کې د مړینې کچه هم ډېره ده. په ډېرو کمو واقعاتو کې ناروغان د کمخونۍ له وجې مري برعکس اکثریت ناروغان د مربوېه ناروغۍ د اختلاط له وجې مري.

په عمومي صورت ناروغان د Hematemesis او یا هم Melena د تکلیف له وجې ډاکټر ته مراجعه کوي. Hematemesis د روښانه سرې وینې په شکل او یا هم د قهوه ماننده موادو په شکل موجود وي. وروسته لدې چې کم تر کمه 50-100 ml وینه په Upper GI Tract کې ضایع شي نو د Melena په شکل ظاهریږي. پداسې حال کې چې د Hematochezia د ظاهرېدو لپاره کم تر کمه 1000 ml وینې ته ضرورت شته. باوجود ددې چې Hematochezia د Lower Gi Bleeding پورې اړه لري چې اکثرآ د کلمو څخه منبع اخلي خو بیا هم په 10% واقعاتو کې کېداې شي چې د Upper GI Bleeding له وجې واقع شي.

باید وویل شي چې په 80% واقعاتو کط Upper Gi Bleeding پخپله ښه کیږي.

اسباب Etiology :

په عمومي ډول سره Acute Upper GI Bleeding ډېر زیات اسباب لري چې د پېښو په نظر کې نیولو سره يې په لاندې ډول څېړو:

A.     Peptic Ulcder Disease:

د Upper GI Bleeding د 50% څخه ډېر واقعات د Peptic Ulcer له وجې رامنځ ته کیږي چې د مړینې کچه يې 4% ده. پداسې حال کې چې په شمالي امریکا کې د Peptic Ulcer له وجې د خونرېزۍ واقعات مخ په ختمېدو دي چې علت يې کېدې شي چې د H.Pylori د لمنځه تلل، د بهترو او محفوظو NSAIDs استعمال، او یا هم په احتیاطي ډول سره د Proton Pump Inhibators استعمال دی په هغه ناروغانو کې چې خطر ته واقع وي.

B.      Portal Hypertension:

د Upper GI Bleeding د 10-20% پورې واقعات د Portal Hypertension له وجې رامنځ ته کیږي. چې اکثرأ دEsophageal Varices له وجې او په کمو حالاتو کې د Gastric Varices ، Duodenal Varices او یا هم د Portal Hypertension Gastropathy له وجې را منځ ته کیږي.

په تقریبي ډول سره د Cirrhosis په 25% ناروغانو کې Medium Esophagial Varices او یا هم Large Esophegial Varices لیدل کیږي چې 30% ناروغانو کې دننه په دوه کلونو کې Acute Variceal Bleeding رامنځ ته کیږي. د ښه توجه له وجې په شفاخانو کې د ناروغانو د مړينې کچه د 40% څخه 15% ته ښکته شوېده.

هېر مو نشي هغه کسان چې Chronic Liver Disease لري او یا هم په تکراري ډول سره پکې د خونرېزۍ واقعات لیدل کیږي کېداې شي چې د 60-80% پورې د مړينې توقع پکې ليدل کیږي.

C.      Mallory-Weiss Tears :

د Gastroesophagial Junction د پرې کېدو له وجې د 5-10% پورې د Upper GI Bleeding  واقعات شته. ډېر تعداد ناروغان د قي ( کانګو) کولو او یا هم د ډېرو شرابو څښلو تاریخچه لري چې د 10% څخه کمو واقعاتو کې دوامداره(Continuous Bleeding) او یا تکراري خونریزي(Recurrent Bleeding)  لیدل کیږي.

D.     Vascular Anomalies:

د Vascular Anomalies له وجې د Upper GI Bleeding د اووه فیصده پورې واقعات لیدل کیږي چې د هاضمي سمستم په ټولو برخو کې لیدل کیږي چې کېداې شي د Chronic GI Bleeding  او یا هم Acute GI Bleeding  د پېښېدو یو سبب وي.

Vascular Ectasias سور روښانه ستاره ماننده ښکاري چې کېداې شي د Hereditary Hemorrhagic Telangeectasia او یا Crestsyd له وجې منځ ته راغلي وي او یا هم کېداې شي چې په انفرادي ډول سره رامنځ ته شي.

په هغه کسانو کې چې Chronic Renal Failure لري ډېر واقعات لیدل کیږي.

د Dieulafoy lesion چې Recurrent Bleeding  او یا هم Intermittent Bleeding منځ ته راوړي اصلأ د معدې په Proximal برخه کې په Submucosa کې یو لوې قطر لرونکی شریان دی.

E.      Gastric Neoplasms:

د Upper GI Bleeding په 1% واقعاتو کې Gastric Neoplasms شامل دي.

F.       Erosive Gastritis:

ددې لپاره چې دا یوه سطحي پروسه ده نو ځکه د Erosive Gastritis له وجې زیاته خونریزي نه واقع کیږي او د Upper GI Bleeding د 5% څخه کم واقعات د Erosive Gastritis له وجې منځ ته راځي او په عمومي ډول سره د Chronic Blood loss مهم سبب دی. د Gastric Mucosal Erosions عمده علتونه عبارت دي له NSAIDs, Alcohol,  اویا هم شدیده ناروغي چې د جراحي او یا داخلې پورې اړه لي.

G.     Erosive Gastritis:

د Chronic Gastroesophagial Reflex له وجې چې کله Severe Erosive Esophagitis را منځ ته شي نو په نادر ډول سره Upper GI Bleeding را منځ ته کوي. په خصوصي ډول سره په هغه کسانو کې چې د اوږدې مودې لپاره په کټ کې د استراحت په حال کې وي.

H.     Others:

د Aortoenteric Fistula له وجې په 2% ناروغانو کې Upper GI Bleeding لیدل کیږي. دا کېداې شي چې د Abdominal Aortic Graft د اختلاط په شکل او یا هم د هغه Aortic Aneurysm د اول اختلاط په شکل را منځ ته شي چې تداوي يې نه وي شوي. چې په اکثرا واقعاتو کې کېداې شي چې د د Graft او یا هم د Aneurysm تر منځ واقع وي او یا هم کېداې شي چې د Duodenum په دریمه حصه کې موجود وي. په عمومي ډول سره دغه Fistula د Herald Nonexanguinating initial Hemorrhage، Melena & hematemasis، او یا هم د Chronic Intermittent Bleeding په شکل واقع کیږي.

تشخیص د Upper Endoscopy او یا Abdominal CT په واسطه تر سره کیږي.

نور غیر معمولي اسباب د Upper GI Bleeding لپاره عبارت دي له: Hemobilia, Pancriatic Malignancy, pseudoaneurysm, etc .

Initial Evaluation And Treatment

A.     Stabilization:

د هر څه نه مښکې باید د ناروغ د مایعاتو مقدار کنترول شي او Hemodynamic Status باید په تعادل کې وساتل شي. که چېرې د ناروغ Systolic BP د 100mmHg څخه ښکته وي نو دا په دې دلالت کوي چې ناروغ د خونریزۍ له کبله ناروغ د خطر  سره واقع دی. همدارنګه که د ناروغ د زړه ضربان 100 Beats/min وي  او Systolic BP د 100mmHg څخه پورته وي نو دا په Moderate Acute Blood loss باندې دلالت کوي. پداسې حال کې چې یو نورمال زړه ضربان او نورمال Systolic BP په ډېرې کمې خونرېزۍ دلالت کوي. که چېرې Postural Hypotension او یا Tachycardia موجود وي نو کېداې شي چې د نورو اسبابو له وجې منځ ته راغلي وي ځکه چې د Hematocrite لپاره د 24-72 hrs وخت ضرورت دی چې Extravascular مایعاتو سره تعادل جوړ کړي. همدارنګه ویلی شو چې Tachycardia او Postural Hypotension د Acute Blood loss کومه ښه کلینکي ښه نده.

هغه ناروغانو کې چې کافي اندازه وینه يې ضایع کړي وي مخکې لدې څخه چې نور تشخیصي ټسټونه تر سره شي باید دوه 18-Gauge او یا هم لوې IV line تېر شي. همدارنګه باید د وینې ځيني ټسټونه هم باید تر سره شي لکه Complete Blood Examination، Prothrombin time، Serum Examination، Liver Enzymes او همدارنګه Blood Typing & Screening تر سره شي. دا ددې لپاره که وروسته ورته د وينې ضرورت پېښ کیږي نو کوم مشکل به موجود نه وي.

په هغه ناروغانو کې چې Haemodynamic حالت نورمال وي او بیا هم دوامداره خونریزي پکې موجود نه وي کولاې شو چې د مایعاتو انتقال تر هغه وخته وځنډو تر څو چې د وینې د ضایعاتو مقدار معلوم شي. همدارنګه هغه ناروغانو کې چې Haemodynamic State غیر نارمل شوی وي یعنې Compromized وي نو کولاى شوچې د 0.9% Saline څخه استفاده وکړو او یا هم او یا هم Ringar lactate ورته زرق کړو.

په ډېرو کمو حالاتو کې دا خبره ضروري ده چې د وینې ډول (Type) معلوم شي او یا هم د o-negative وینې څخه استفاده وشي.

په ځيني حالاتو کې CVP monitoring مهم کار دی خو په یاد باید ولرو چې احتیاط وشي تر څو د مایعاتو د انتقال مخه ونه نیسي.

په هغه ناروغانو کې چې Upper GI Bleeding موجود وي د NJ Tube انتقالول ضروري دي، کله چې روښانه سره وینه او یا هم قهوه يي رنګه مواد Aspirate شي نو دا خبره Confirm ده چې Upper GI Bleeding موجود دی. په داسې حال کې چې په 10% ناروغانو کې باوجود ددې چې Upper GI Bleeding  تشخیص وي کومه روښانه وینه او یا قهوه يي رنګه مواد نه Aspirate کیږي په خصوصي ډول په هغه ناروغانو کې چې د وینې ضایعات د Duodenum څخه منشه اخلي.

که چېرې سره روښانه وینه Aspirate شينو دا پدې دلالت کوي چې وینه په فعال ډول سره د ضایع کېدو په حال کې ده. او اختلاط ورکوي. مګر برعکس که چېرې صافه مايع Aspirate شي نو دا د مريض په ښه صورت حال دلالت کوي.

مخکې د Endoscopy څخه درګ دلارې د Erythromycine 250mg زرق کول دا فايده لر ي چې د معدې څخه د وینې Clots لمنځه وړي او ښه او دقيقه Endoscopy ترسره کېږي.

د زیاتو مایعاتو د Levage کولو په واسطه د فعالې خونرېزۍ درول بې فایدې کار دی برعکس کېداې شي چې د مایعاتو Aspiration هم صورت ونیسي. که په وقفې، وقفې سره د NJ Tube محتویات Check شي نو کولاى شو چې فعاله خونرېزي او یا هم دوباره خونریزي کنترول کړو.

B.      Blood Replacement:

د فعالو ضایعاتو په نظر کې نیول، Vital Signs، او Laboratory Examinations په نظر کې نیولو سره کولاى شو چې د ناروغ د ضرورت وړ وینې مقدار معلوم کړو. د 25-30 % هيماټوکرېټ (Hematocrite) د برقراره ساتلو لپاره پکار ده چې کافي اندازه Packed Red Blood Cells ناروغ ته انتقال شي.

کله چې د وینې ضایعات بند شي د هر یونټ Packed Red Blood Cells د انتقال څخه وروسته پکار ده چې Hematocrite د 4% په اندازه پورته وخېژي. په هغه کسانو کې چې فعاله خونریزي جریان لري باید د وینې د انتقال پروسه و نه ځنډول شي حتی که Packed Red Blood Cells هم وي. په هغه ناروغانو کې چې د وینې فعال ضایعات موجود وي او د Platelets اندازه يې د 50000 څخه کمه وي نو د Platelets انتقال مهم دی، همدارنګه هغه ناروغان چې د Aspirin او یا Clopidogrel څخه استفاده کوي باید ورته Platelets انتقال شي او دلته د Platelets مقدار په نظر کې نه نیول کیږي.

ددې لپاره چې په Uremic ناروغانو کې هم Platelets خپله نورماله وظیفه نشي ترسره کولاې نو که د وینې فعال ضایعات موجود وي Desmopressin (DDAVP) 0.3 mcg/kg BW ورته د رګ دلارې ورکول کیږي چې د ۱۲ ساعته وقفې په نظر کې نیولو سره باید درې ډوزونه مکمل شي.

هغه ناروغان چې Coagulapathy لري او همدارنګه INR>1.5 وي او فعال ضایعات لري د Fresh Froozen Plazma ورکول ضرور دي. که چېرې ډېر زیات ضایعات صورت ونیسي نو د هرو پنځه یونټو Packed Red Blood Cells سره یو یونټ Fresh Froozen Plasma ورکول کیږي.

C.      Initial Triage:

د ناروغ د عمر ډېر والی چې د 60 کالو څخه ډېر وي Comorbid illness، Systolic BP <100mg، د زړه ضربان چې د 100 Beats/min څخه ډېر وي او یا هم NJ Tube  کې د روښانه سرې وینې راتګ، او یا په Rectal Examination کې د وینې تشخیص دا را په ګوته کوي چې ناروغ بیا د خونریزۍ خطر ته مواجه دی او دلته د مرګ خطر هم ډېر دی.

1.      High Risk:

که چېرې ناروغ د فعالې خونرېزۍ سره، سره ځني نور تکلیفونه هم ولري لکه په لاندې ډول چې واضح شوي نو باید ICU ته منتقل شي. دغه نور تکلیفونه کېداې شي چې د Hematemesis او یا په NJ Tube کې د روښانه سرې وینې راتګ، Serious Comorbid illness، د ځګر پرمختللې ناروغي(Advanced liver Disease)  او یا هم د مایعاتو د انتقال باووجود د Haemodynamic حالت نه نارمل کېدو په شکل موجود وي. ناروغ سره د یو څه ابتدايي مرستې وروسته باید دننه په ۱۲ ساعتو کې Emergency Endoscopy اجرا شي.

2.      Low to Moderate:

د خونریزۍ د کنترولولو څخه وروسته غیر د High Risk Patients څخه نور ټول ناروغان په Stem-Down کې او یا هم په Ward کې بستر کیږي تر څو نور اجراات او تداوي صورت نیسي. هغه ناروغان چې فعاله خونریزي نلري په تسلۍ سره د 12-24Hrs پورې ورته یوه ورته یوه Non-emergent Endoscopy لازمه ده.

Subsequent Evaluation and Treatment

د کلینکي نښو په نظر کې نیولو سره د Physician نظریه صرف په 40% واقعاتو کې د صدق وړ ده، هغه ناروغان چې Chronic Liver Disease ولري دوې کې د خونریزۍ دلیل Portal Hypertension دی خو بیا هم په 25% ناروغانو کې چې لروني د Liver Cirrhosis وي د زخم ساحه بل ځاې وي. که ناروغ د Dyspepsia، NSAIDs استعمال، او یا هم د Peptic Ulcer Disease تاریخچه  ولري نو د خونریزۍ علت يې کېداې شي چې Peptic Ulcer له وجې وي. که خونریزي د ډېرو شرابو څکلو څخه وروسته او یا هم د کانګو او یا قي کولو څخه وروسته شروع شي نو په Mallory-Weiss Tear باندې دلالت کوي.

د پورته ټولو حالاتو سره، سره ځني ناروغان د څه نورې تاریخچې لرونکي وي او پورته خبرې پکې د صدق وړ نه وي.

A.     Upper Endoscopy:

هغه ناروغان چې Upper GI Bleeding لري وروسته لدې چې Emergency Department ته مراجعه وکړي باید دننه په 6-26 hrs کې Upper Endoscopy تر سره کړي. پداسې حالاتو کې د Endoscopy ترسره کول درې چنده فایده لري.

1. د خونرېزۍ د منبع معلومول Identify Source of Bleeding:

د مناسبې تداوۍ هدایت د خونرېزۍ د علت پورې اړه لري داسې چې: هغه ناروغانو ته تداوي مختلفه ده چې د خونرېزۍ سبب يي Portal Hypertension وي نسبت هغه ناروغانو ته چې د Peptic Ulcer Disease لري.

د غیر قابل کنترول خونرېزۍ لپاره که د جراحۍ ضرورت پېښ شي نو د جراحۍ پروسه د Endoscopy پورې اړه لري یعنې هره نقطه چې د Endoscoyp پواسطه د خونرېزۍ منبع وګڼل شي د جراحۍ پروسه هماغه نقېه څېړي.

2.      To Determine the Risk of Rebleeding & Guide Triage:

ځيني ناروغان چې لرونکي د Mallary-weiss Tear، Gastritis، Esophagitis او یا داسې زخمونو لرونکي وي چې صافه او سپينه قاعده ولري دوى کې د خونرېزۍ خطره په هغه صورت کې کمه ده چې فعاله خونریزي ونلري او کېداى شي چې د 5% څخه په کمو واقعاتو کې Rebleeding صورت نیسي.

هغه ناروغان چې Haemodynamic حالت يې نورمال وي، وینې ته ضرورت نلري، کومه بله ناروغي ونلري، عمر يې د 60 کلونو څخه کم وي وروسته لدې چې Endoscopy يې تر سره شي او په OPD کې د ډاکټر هدایت ترلاسه کړي کېداې شي چې د Emergency Department او یا د Ward څخه Discharge شي.

ټول هغه ناروغان چې لږ خطرناکه زخمونه لري باید کم ترکمه  24-48 Hrs پورې په Ward کې وساتل شي.

هغه ناروغان چې فعاله خونريزي لري، رګ يې په ښکاره ډول په نظر راځي، ښکاره زخم ولري، او یا هم Variceal Bleeding ولري باید کم تر کمه تر درې ورځو پورې بستر شي او په ابتدايې مراحلو کې باید په ICU او یا هم Step Down Unit کې د نظر لاندې وساتل شي.

3.      To Render Endoscopic Therapy:

د Enodscopy د مختلفو پروسيجرونو په واسطه کولاى شو چې فعالې خونریزۍ ته توقف ورکړو لکه: Cautery، Injection، Endoclips.

د Varices د 90% څخه د زیاتو واقعاتو تداوي کولاى شو چې د Sclerosant د زرق کولو په واسطه او یا هم د Robber Bands د استعمال په واسطه تر سره کړو. همدارنګه د 90% واقعاتو تداوي چې لرونکي د Mallory-Weiss Tear، Bleeding Ulcers، Angiomas وي د Epinephrin د زرق کولو په واسطه او یا د رګ مستقیم تړل د یوه Heat Prob (Multipolar Electrocautery Prob) په واسطه تر سره کیږي.

همدارنګه دداسې زخمونو تداوي چې خونريزي نلري او یا هم لوڅ رګونه پکې څرګندیږي هم د پورته طریقو په واسطه تر سره کیږی.

B.      Acute Pharmacologic Therapies:

1.      Acid Inhibatory Therapies:

IV Proton Pump Inhibators:

وروسته د Endoscopic تداوۍ حخه هغه ناروغان چې Peptic Ulcers لري او خطر ته مخامخ عوامل لکه Active Bleeding، Vissible Vessels، او یا هم Adharent Clot ولري دوى ته که چېرې Esomeprazol او یا Pantoprazol د 80 mg bulus dose په شکل او وروسته 8 mg/hr په دوامدار ډول سره د 72 hrs لپاره د رګ د لارې ورکړل شي نو ددوباره خونريزۍ خطر کموي.

د Oral Proton Pump Inhibators استعمال په جګ ډوز سره لکه Esomeprazol 40 mg او یا Lansoprazol 60 mg د ورځې دوه وخته د 5 ورځو لپاره هم مفید دي.

د Endoscopy څخه مخکې د Omeprazol د IV infusion څخه داسې معلومه شوې چې د Clean Based Peptic Ulcers تعداد زیاتوي کوم چې د Endoscopy  په واسطه اعلاج ته ضرورت نلري. همدارنګه د فعالې خونریزۍ لرونکو زخمونو او ښکاره رګونو لرونکو زخمونو تعداد کموي.

د یو Standard په شکل اوس په اکثرا ځایونو کې د Endoscopy څخه مښکې دProton Pump Inhibators یو IV Infusion او یا هم د خولې له لیارې جګ ډوز ورکول کیږي. البته هه ناروغانو ته چې په کافي اندازه خونریزي ورکوي او یا يې ورکړي وي.

د Endoscopy د نتایجو به نظر کې نیولو سره کولاې شود Proton Pump Inhibators تداوۍ ته دوام ورکړو او یا يې بنده کړو.

2.      Octreotide:

د Octreotide دوامداره IV Infusion لومړی د 100 mg Bolus په شکل او بیا د 50-100mg/hr تداوي هم Splanchnic Blood Flow کموي او هم Portal Pressure کموي. او ډېره فايده يې په هغه وخت کې اخستلاې شو چې خونريزي د Portal Hypertension له وجې وي. یعنې په Portal Hypertension کې د خونریزۍ  د ابتدايي مخنیوي لپاره ښه فايده لري.

Octreotide ټولو هغه ناروغانو ته ورکول کیږي چې د Upper GI Bleeding لري او دوې کې د Liver Disease شواهدات او Portal Hypertension لیدل شوی وي. تداوي تر هغه وخته پورې دوام کوي تر څو چې د خونرېزۍ منبع د Endoscopy په واسطه معلومه شي.

3.      Vaso Active Agents:

د IV Vasopressin استعمال د Upper GI Bleeding لپاره اوس د استعمال وړ ندی. په هغه هېوادونو کې چې موجود وي د Terlipressin څخه استفاده کیږي او نسبت Octreotide ته ترجیح هم لري او په هغه حالت کې استعمالیږي چې د خونریزۍ دلیل Portal Hypertension وي ځکه چې دغه دوا Portal او Variceal فشار په دوامداره توګه ښکته ساتي او ددې دوا د استعمال څخه د مړو د تعداد کمې هم ثابت شوی دی.

C.      Other Treatement:

1.      Intra Arterial Emoblization:

په نادرو حالاتو کې Angiography د هغه ناروغانو لپاره استعمالیږي چې په دوامداره توګه د زخمونو، Angiomas، او یا Mallory-weiss Tears څخه خونريزي صورت نیسي او د Endoscopic Therapy کامیابي هم تر لاسه نشي او یا د جراحۍ له کبله خطر ته واقع وي.

2.      Transvenous Intrahepatic Portosystemic shunts:

د Hepatic Vein په واسطه د ځګر د لارې په Portal Vein کې د Wire Stent ځاې پر ځاې کول به کافي اندازه په Portal Vein کې فشار کموي او د Active Variceal Bleeding په مخنیوي او کنترول کې مرسته کوي. دا په هغه ناروغانو کې تر سره کیږي په چا کې چې Endoscopic Modalities ناکام شي. پاى

يادښت : دا ليكنه له روغتيايي كتاب (Harrison, Internal Medicine) نه ژباړل شوېده .